Kostenübernahme von Hörgeräten über dem Festbetrag: Inwieweit müssen Krankenkassen einer hochgradig schwerhörigen Person ein Hörgerät bezahlen, dessen Kosten über dem Festbetrag von bis zu 784,94 Euro liegen? Diese Frage hat das Sozialgericht Hamburg in einem konkreten Fall beantwortet.
Entscheidend ist zunächst, dass der behandelnde Ohrenarzt die medizinische Notwendigkeit einer (Neu)Versorgung feststellen muss. Daraufhin wendet sich der Versicherte dann an einen Hörgeräteakustiker und testet verschiedene Geräte, von denen mindestens zwei zuzahlungsfrei sind. Möglich ist ein Test in Form eines sogenannten „Freiburger Sprachtests“ beziehungsweise ein Probetragen im beruflichen oder sonstigen Alltag.
Komplizierte Sachlage
Stellt sich heraus, dass bei dem „Freiburger Sprachtest“ sämtliche getesteten Geräte ein sehr hohes Sprachverstehen ohne Störschall ermöglicht haben, wo hingegen bei der Alltagstestung nur nicht zuzahlungsfreie Geräte die besten Ergebnisse erzielten, kann die Krankenkasse den Antrag des Versicherten auf Kostenübernahme für das teurere Gerät nicht einfach ablehnen.
In einem vergleichbaren Urteil des Sozialgerichts Hamburg verwies die Krankenkasse auf die sehr guten Ergebnisse für alle getesteten Geräte im Rahmen des „Freiburger Sprachtests“ (Urteil vom 17.Mai 2016, Aktenzeichen: S 8 KR 1568/15). Eine Neuversorgung mit einem Gerät außerhalb des Festbetrages sei somit nicht notwendig gewesen, da die Behinderung mit zuzahlungsfreien Geräten ausgeglichen werden könne.
Kostenübernahme von Hörgeräten über dem Festbetrag Die Richter entschieden hingegen zugunsten des Versicherten:
Entscheidend war laut Gericht zudem der subjektive Eindruck des Klägers. Er habe glaubhaft und schlüssig dargelegt, dass sie mit dem begehrten Hörgerät ein besseres Hörverständnis erziele. Auf die objektiven medizinischen Verhältnisse komme es nicht ausschließlich an.
Behinderungsausgleich
Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich geht der Anspruch von Versicherten somit sehr weit. Es gilt das Gebot eines möglichst vollständigen Ausgleichs des Funktionsdefizits im Sinne eines Gleichziehens mit dem gesunden Menschen. Bei der Beurteilung, wann ein Hilfsmittel geeignet und notwendig ist, um dieses Ziel zu erreichen, kommt es immer wieder zu ablehnenden Bescheiden der jeweiligen Kostenträger. Entsprechend diverser Rechtsprechungen kann es jedoch für Betroffene lohnenswert sein, gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für das teurere Hilfsmittel Rechtsmittel einzulegen.
Festbetragsregelungen
Festbetragsregelungen können nicht derart starr ausgelegt werden, dass Versicherte die über der Festbetragsregelung liegenden Mehrkosten eines Hilfsmittels selbst tragen müssen, wenn das über der eigenanteilsfreien Versorgung liegende Hilfsmittel zur bedarfsgerechten Versorgung erforderlich ist. Selbst wenn ein eigenanteilsfreies Gerät gute Ergebnisse erzielt, schließt ein über dem Festbetrag liegendes Gerät, welches eine noch bessere Anpassung an den Zustand einer gesunden Person ermöglicht, eine Kostenübernahme nicht aus. Etwas anderes gilt nur dann, wenn das über dem Festbetrag liegende Hilfsmittel Vorteile besitzt, die nicht die Funktionalität, sondern lediglich den Komfort betreffen oder ästhetischer Natur sind.
Quelle: VDK
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