Antrag auf Hilfsmittel stellen – Widerspruch

Wer in Deutschland bei seiner Krankenkasse einen Antrag auf Versorgung mit Hilfsmitteln stellt, fragt sich häufig, wie lange er auf die Entscheidung warten muss. Tatsächlich gibt es klare gesetzliche Fristen, an die sich Krankenkassen halten müssen, wenn sie solche Anträge bearbeiten.

Die gesetzliche Grundlage für diese Fristen findet sich im § 13 Absatz 3a des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V). Demnach haben Krankenkassen grundsätzlich maximal drei Wochen Zeit, um über den Antrag auf eine Leistung zu entscheiden. Diese Frist beginnt an dem Tag, an dem der Antrag bei der Krankenkasse eingeht.

Sollte die Bearbeitung eines Antrags aufwendiger sein, etwa wenn der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein Gutachten erstellen muss, verlängert sich die Bearbeitungszeit auf fünf Wochen. Solche Gutachten sind erforderlich, um die medizinische Notwendigkeit eines Hilfsmittels festzustellen oder die individuelle Situation des Versicherten gründlich zu prüfen.

Eine Sonderregelung gibt es für Hilfsmittel, die der Vorbeugung oder zum Ausgleich einer Behinderung dienen. In solchen Fällen dürfen sich die Krankenkassen sogar bis zu zwei Monate Zeit lassen, um eine fundierte Entscheidung zu treffen.

Was passiert, wenn die Krankenkasse die gesetzliche Bearbeitungsfrist nicht einhält?

Wenn die Krankenkasse die oben genannten Fristen ohne nachvollziehbare und rechtzeitige Begründung überschreitet, tritt automatisch eine sogenannte „Genehmigungsfiktion“ in Kraft. Das bedeutet, der Antrag gilt rechtlich als genehmigt. In diesem Fall haben Versicherte das Recht, das Hilfsmittel selbstständig zu beschaffen, und die Krankenkasse muss die Kosten dafür übernehmen.

Damit Versicherte von dieser Regelung profitieren können, empfiehlt es sich, stets eine Eingangsbestätigung für den Antrag anzufordern. Dadurch kann man die Einhaltung der Fristen leicht nachvollziehen und notfalls gegenüber der Krankenkasse nachweisen, dass diese überschritten wurden.

Zusätzlich ist es ratsam, im Falle einer unklaren Situation oder bei Verzögerungen aktiv Kontakt mit der Krankenkasse aufzunehmen. Sollte die Kasse nicht rechtzeitig reagieren, können Versicherte die Krankenkasse auf die automatische Genehmigung hinweisen. Bleibt eine Reaktion weiterhin aus, sollten Versicherte rechtlichen Rat bei Beratungsstellen wie Verbraucherzentralen oder Sozialverbänden suchen.

Keine Scheu vor einem Widerspruch bei Ablehnungen der Krankenkasse

Eine Bewilligung des Antrags ist keineswegs garantiert, und Ablehnungen kommen häufig vor. Doch Versicherte sollten sich keineswegs entmutigen lassen, denn gegen eine negative Entscheidung kann man durchaus erfolgreich vorgehen.
Man kann durchaus den Eindruck gewinnen, dass Krankenkassen systematisch und zu oft ablehnen, um dem Versicherten von vornherein den Wind aus den Segeln zu nehmen. Dagegen kann man sich wehren.

Im Ablehnungsbescheid findet sich immer auch eine sogenannte Rechtsmittelbelehrung, die genau darüber informiert, wie und in welchem Zeitraum man gegen die Entscheidung vorgehen kann.

Sollte der Antrag abgelehnt werden, besteht für Versicherte die Möglichkeit, innerhalb eines Monats nach Erhalt des Ablehnungsbescheids schriftlich Widerspruch einzulegen. Wichtig dabei ist, genau auf den Zeitpunkt zu achten: Die Frist beginnt an dem Tag, an dem man den Ablehnungsbescheid erhalten hat. Um sicherzugehen, dass der Widerspruch auch rechtzeitig eingeht, empfiehlt es sich, das Schreiben per Einschreiben mit Rückschein zu versenden oder es direkt in einer örtlichen Geschäftsstelle der Krankenkasse persönlich abzugeben. In letzterem Fall sollte man sich unbedingt eine schriftliche Empfangsbestätigung geben lassen.

Fristen genau im Blick behalten

Versicherte müssen besonders darauf achten, dass ihr Widerspruchsschreiben innerhalb der einmonatigen Frist bei der Krankenkasse eintrifft. Dabei ist zu berücksichtigen, dass Postlaufzeiten einige Tage betragen können. Trifft das Schreiben auch nur einen Tag nach Ablauf der Frist ein, gilt der Widerspruch als verspätet und könnte abgelehnt werden.

Im Widerspruch sollte genau auf die Argumente der Krankenkasse eingegangen werden. Wir empfehlen, die medizinische Notwendigkeit der beantragten Leistung ausführlich und nachvollziehbar zu erläutern. Unterstützende Dokumente wie ärztliche Befunde oder Gutachten sollten in Kopie beigefügt werden, ebenso wie Kontaktdaten für eventuelle Rückfragen. Falls noch weitere Unterlagen oder Argumentationen nachgereicht werden müssen, genügt zunächst ein kurzes Schreiben mit dem formalen Widerspruch und dem Hinweis, dass eine detaillierte Begründung bald folgt.

Entscheidungsfrist der Krankenkasse und Untätigkeitsklage

Die Krankenkasse ist verpflichtet, innerhalb von drei Monaten nach Eingang des Widerspruchs über diesen zu entscheiden. Wenn diese Frist ohne Antwort verstreicht, entsteht für die Kasse daraus zwar kein unmittelbarer Nachteil, für Versicherte aber die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht eine sogenannte „Untätigkeitsklage“ einzureichen. Diese Klageform zwingt die Krankenkasse zur Entscheidung.

Vorsicht Falle!

Achtung vor telefonischen Versuchen der Krankenkasse, Versicherte zu einer Rücknahme ihres Widerspruchs zu bewegen! Dabei wird häufig argumentiert, der Widerspruch hätte ohnehin keine Aussicht auf Erfolg. Solchen Versuchen sollten Versicherte nicht zustimmen. Besser ist es, die Argumente in Ruhe prüfen und gegebenenfalls von unabhängigen Stellen wie Beratungsorganisationen bewerten zu lassen.

Eine Klage ist unschön, aber möglich

Wenn die Krankenkasse auch den Widerspruch ablehnt, besteht als nächster Schritt die Möglichkeit einer Klage vor dem Sozialgericht. Die Frist hierfür beträgt erneut vier Wochen ab Erhalt des Widerspruchsbescheids. Das Verfahren vor dem Sozialgericht ist für Versicherte kostenfrei, allerdings ist eine fachkundige Beratung durch Experten für Sozialrecht dringend zu empfehlen. Da solche Verfahren oft längere Zeit dauern, ist Geduld gefragt.

Quellen:

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